Lunds Universitet: Filosofiska institutionen
Biomedicinsk Etik: Jonas Josefsson
Jonatan Forsberg
jonatan.forsberg@home.se, telefon 0704-405029
2003-01-08

Mot ett sammanhängande betraktelsesätt
– ur Peter Singers avslutningskapitel i Rethinking Life & Death

En etisk revolution

I sin bok Rethinking Life & Death presenterar Peter Singer en uppsjö av fall där den rådande medicinska etiken, enligt honom, inte kan ge svar på hur man ska agera. Han har delat upp boken i tre delar. De två första delarna, Doubtful Endings och Crumbling at the Edges, handlar om hur idén om livets helighet och en ovilja att problematisera mänskligt liv ofta ställer till med problem i en modern medicinsk kontext, den tredje delen är ett försök till konklusion.

I del tre av boken, Towards a Coherent Approach, vilken är den jag ska skriva om, beskriver Singer den mer sammanhängande och konsistenta etik han förespråkar. Han vill se att den ersätter den gamla etiken, vilken han beskriver som godtycklig och som han menar håller på att falla samman i ljuset av nya kunskaper och modern medicinsk teknik. Att redogöra för slutsatsen utan att presentera alla de bakgrundsfakta som Peter Singer ger gör naturligtvis orättvisa för argumentationen, men då denna text inte ska vara alltför omfattande får jag försöka att göra mitt bästa.

Singer börjar med att dra en analogi mellan de vetenskapliga revolutionernas struktur och de etiska revolutionernas struktur. Med utgångspunkt från Thomas Kuhns De vetenskapliga revolutionernas struktur beskriver han hur astronomin gick från en Ptolemaisk till en Kopernikansk världsbild. Då anomalierna i en teori blir alltför tydliga försöker man på olika sätt att lappa den, exempelvis genom att säga att planeterna visst rör sig runt jorden i perfekta cykler, men att de utöver det även rör sig i mindre cykler runt sin egen bana (så kallade epicykler). På så sätt behöver man inte helt revidera sin teori trots att den inte verkade stämma från början. Ofta blir det däremot tydligt att inte ens med hjälp av sådana omskrivningar stämmer teorin. I fallet med den geocentriska teorin hjälpte inte epicyklerna till för att kunna förutsäga planeternas rörelse, den stämde helt enkelt inte. Kanske hade man kunnat lappa ihop teorin ännu mer, men teorin hade till slut fått falsifieras därför att den inte stämmer.

Kopernikus föreslog en ny och revolutionerande idé vilken innebär att solen är i centrum och att jorden roterar kring sin egen axel. Han föreslog detta på sin dödsbädd därför att han var medveten om dess sprängstoff. Den västerländska judeo-kristna traditionen menar att människan är höjdpunkten i skapelsen och att allting är skapat för vår skull. Om nu det stämmer kan man undra varför vi befinner oss på en så ointressant adress i universum. Men det var inte bara mänsklig stolthet och konservatism som hindrade den kopernikanska idén att vinna kraft i början. Den var nämligen inte heller speciellt bra på att förutsäga planeternas rörelse, detta på grund av att även Kopernikus antog att planeterna rörde sig i perfekta cykler. När Kepler senare visade att planeterna rörde sig i ellipser snarare än cirklar stämde den kopernikanska världsbilden och den gamla fick ges upp.

Det geocentriska paradigmet ersattes av ett heliocentriskt på ett sätt som Kuhn kallar en vetenskaplig revolution. De nya idéerna kunde förklara de anomalier som falsifierade den gamla teorin. Astronomin innan Kopernikus hade, som förklarats ovan, stora problem och det menar Peter Singer att de traditionella doktrinerna om människans helighet har idag. Han menar att dess försvarare försöker lappa ihop de hål som ständigt dyker upp i teorin, precis som försvararna av den ptolemaiska astronomin försökte. Vidare menar Singer att det är svårt att se en fruktsam framtid för en etik som är så pass paradoxal, osammanhängande och beroende av undanflykter som den nu gängse.

De som försvarar doktrinerna om det mänskliga livets helighet och allt människligt livs lika värde har enligt Singer försökt att omdefiniera död så att de kan ta organ från varma kroppar medan de andas för att ge dem till människor med bättre utsikt, övertygade att de tar organen från ett lik. De har försökt att ställa upp en distinktion mellan ”ordinär” och ”extraordinär” behandling för att få stänga av respiratorer för personer som befinner sig i irreversibel koma samtidigt som de övertygar sig om att deras beslut inte handlar om en bedömning av livskvalité. Dess försvarare kan ge dödligt sjuka patienter stora doser av morfin som de vet kommer att förkorta patientens liv, men de menar att det inte handlar om eutanasi. De kan, menar Singer, besluta sig för att välja bort behandling av svårt handikappade spädbarn vilket leder till spädbarnens död, utan att tänka det som att de dödar dem. Genom att skapa ett tabu mellan att jämföra mentalt handikappade människor och icke-mänskliga djur kan de som försvarar livets helighet avgränsa sig till att det handlar om just mänskliga liv, trots att intellektuella kapaciteter egentligen handlar om gradskillnader snarare än typskillnader mellan människor och andra djurarter. (187)

Omskrivning av budord

När Peter Singer klargjort varför det är dags att ändra den etiska världsbilden vill han redogöra för den nya etiska synen på liv och död. Ett sätt han gör detta på är genom att skriva om fem budord ur den gamla etiken vilka han säger sig ha bevisat felaktiga. Men han understryker att omskrivningen av budorden inte innebär att de nya är karvade i sten, tvärtom uttrycker han sitt ogillande av den sortens etik. Istället vill han, som titeln på boken antyder, se en pågående aktivitet. Omprövningen kan komma att ske mer än en gång. Det viktiga, enligt Singer, är att börja, och att börja med en förståelse för hur fundamental förändringen av vårt tankesätt måste vara. Här presenteras de budord Peter Singer härlett ur den gamla etiken, samt hans nya omskrivningar:

Det första gamla budordet: Behandla allt mänskligt liv som om det hade samma värde
Det första nya budordet: Inse att värdet på mänskligt liv varierar

Peter Singer skriver att i princip ingen tror på att allt mänskligt liv är lika mycket värt. Han menar att det handlar om en slags retorik som etiker, teologer, påvar och läkare har lätt att ta till. Det motsägs varje gång man beslutar sig för att inte göra allt i sin makt för att rädda ett svårt handikappat spädbarn, en väldigt gammal och sjuk person eller någon i ett vegetativt tillstånd. De gånger man verkligen tagit hänsyn till idén om att allt mänskligt liv har samma värde har det lett till orimliga konsekvenser. Någons överlevnad i ett vegetativt tillstånd över lång tid eller det fortsatta behandlandet av anencefaliska bebisar i respiratorer är två exempel på detta, menar Singer. (190)

Det främsta argumentet för att man ska inse att värdet på mänskligt liv varierar kommer ur absurditeten det innebär att inte inse det. Om man inte inser det skulle man försöka att förlänga livet på alla och att man till och med borde förlänga livet på dem som man idag kallar döda. För om allt mänskligt liv är lika mycket värt, oavsett om det har ett medvetande eller ej, varför ska man då fokusera på om hjärnan är död, undrar Singer. Han skriver vidare att man gör oftast bedömningar av livskvaliteten hos patienter och då ofta kommer fram till att ett liv utan medvetande inte har något värde för den som saknar medvetandet. Man bedömer kvaliteten på det liv ett spädbarn som föds utan möjlighet att ha mental, social eller fysisk kontakt med andra människor kan få. Man kan fatta balanserade beslut då man både tar hänsyn till det lidande man kan förutsäga och de eventuella kompenserande faktorerna. När man gör bedömningar av livskvalité för att fatta beslut om liv och död inser man inte bara att mänskligt liv varierar i värde, man utgår ifrån det. (190)

Joey Fiori var med om en motorcykelolycka då han var tjugoett år gammal, 1971. Han blev då gravt hjärnskadad, men gjorde långsamma förbättringar på ett rehabiliteringscenter fram tills 1976. På grund av ett medicinskt misstag hamnade han då i ett vegetativt tillstånd. När boken skrevs 1994 ”levde” Fiori fortfarande i ett vegetativt tillstånd, fyrtiofyra år gammal. Hans mamma bad att gud skulle ta hennes sons liv, men också till sjukvårdspersonalen. Sjukvårdspersonalen ville däremot inte göra något utan ett domstolsutlåtande, men som situationen såg ut 1994 hade domstolarna dömt mot ett sådant handlande eftersom Fiori inte gett sitt medgivande. Peter Singer menar att man måste inse att värdet på mänskligt liv varierar och att det inte vore fel att ha ihjäl Joey Fiori. (63, 190)

Det andra gamla budordet: Ha aldrig för avsikt att släcka oskyldigt mänskligt liv
Det andra nya budordet: Ta ansvar för konsekvenserna av dina beslut

Att man aldrig ska ha för avsikt att släcka oskyldigt mänskligt liv tycker Peter Singer är alldeles för absolut för att kunna vara användbar i alla de situationer som kan dyka upp. Precis som nämnts tidigare ogillar han etik karvad i sten. Som skräckexempel tar han upp hur romerskkatolska påbud hindrade doktorer och barnmorskor att rädda livet på kvinnor då fostret fastnade under födseln. Det enda sättet då vore att krossa skallen på fostret, men istället agerade läkarna inte utan lät både fostret och kvinnan dö. Det sättet att tänka beror på att man gör en väldigt stor skillnad på att aktivt döda och att underlåta att hjälpa. (192)

Istället för att fokusera på huruvida doktorer har intentionen att avsluta patientens liv genom att aktivt agera eller genom att underlåta att behandla bör man se till vilka konsekvenserna blir när man tar hänsyn till alla faktorer. Genom att insistera på att vi är lika mycket ansvariga för våra underlåtelser som våra handlingar, lika mycket ansvariga för vad vi med avsikt inte gör som för vad vi gör, menar Singer att vi kan se varför de romerskkatolska doktorerna i exemplet ovan handlade fel. (193)

Men att vara lika skyldig för vad man inte gör som för vad man gör har ett högt pris. Det blir i princip omöjligt för oss som lever i överflöd (de flesta i västvärlden) att göra någonting som inte skulle vara omoraliskt därför att vi alltid skulle kunna ha agerat på ett bättre sätt. Men detta är inget argument mot att i princip likställa det. Visst kan ett samhälle överleva med bara ett förbud mot att döda, men om samhället inte också kräver att vi ska försöka rädda de i nöd blir det ett kallt samhälle utan sammanhållning. Peter Singer menar att för att en etik ska vara genomförbar kanske det krävs att man måste få visa en viss partiskhet gentemot familj och nära. Han kallar dessa undantag för korn av sanningar i en annars helt felaktig uppfattning som menar att vi är ansvariga enbart för det vi gör och inte för det vi underlåter att göra. (195)

1991 låg Lillian Boyes döende i ett sjukhus i Winchester. I tjugo år hade hon lidit av en väldigt smärtsam sjukdom, och nu vid sjuttio utvecklat fler följdsjukdomar vilket orsakade en enorm smärta. Bara att röra vid henne orsakade starka smärtanfall. Hon berättade för sin läkare, Dr Nigel Cox, att hon kände sig redo att dö. Men Dr Cox svarade att han inte kunde hjälpa henne med detta varpå de båda beslöt att avsluta den pågående behandlingen. Den följande tiden låg hon och skrek av smärta trots alla smärtstillande hon fick, bland annat heroin. När hon bara hade några timmar kvar att leva och hennes söner stod vid henne, bad hon Dr Cox att ta hennes liv. Hennes söner stödde hennes önskan varpå läkaren injicerade två ampuller kaliumklorid – ett dödligt gift som inte har några behandlande eller smärtstillande effekter. Lillian Boyes slappnade av och kunde för första gången på månader ta sin son i handen, innan hon dog. Dr Cox blev anklagad för mord vilket gav honom en tolvmånaders villkorlig dom. Peter Singer menar med sin nya etik att Dr Cox handlade rätt. (139, 192)

Det tredje gamla budordet: Ta aldrig ditt eget liv, och hindra alltid andra från att göra det
Det tredje nya budordet: Respektera en persons önskan att leva eller dö

I tvåtusen år har kristna ledare fördömt självmord som en synd. När man ska dö är det guds vilja, inte människans. Vissa kristna nationer har fördömt det så hårt att självmordsförsök straffats med döden. Men på artonhundratalet gjordes en kraftig attack mot detta synsätt av John Stuart Mill som menade att det enda berättigandet för att utöva makt över någon annan mot dennes vilja är för att hindra vederbörande från att skada andra. Dennes egna välmående, menade Mill, är inte ett tillräckligt berättigande för maktutövande. Peter Singer håller med Mill och skriver att obotligt sjuka människor som ber doktorer om med att få hjälp att dö när de känner sig redo (oftast) inte skadar någon annan. Så länge beslutet är bestående och har fattats utan yttre påtryckningar med hjälp av relevant information av en beslutskapabel vuxen har staten ingen rätt att ingripa. Därför ersätter Singer det gamla budordet med raka motsatsen. (197)

Peter Singers definition av en person är någon som har förnuft och kan resonera om sig själv i tid och rum. Det är bara personer som har möjlighet att hysa preferenser och förstå vad en framtida existens innebär. Därför är det annorlunda att döda en person mot dess vilja än att döda en varelse som är en icke-person. Singer menar att det egentligen bara är personer som kan vilja fortsätta leva och att det därför är ett mycket värre moraliskt fel att döda en person än att döda en icke-person. (197)

1989 befann sig Janet Adkins, en femtiofyraårig kvinna från Oregon, i ett tidigt stadium av Alzheimers sjukdom. Hon kunde fortfarande prata ganska sammanhängande och spela tennis. Men hon kunde däremot inte läsa, varken böcker eller noter, och när hon spelade tennis hade hon svårt att komma ihåg ställningen. Hon visste att hon kanske skulle komma att leva åtminstone tio år till och att under det sista stadiet, som kan vara i flera år, skulle hon inte kunna känna igen eller kunna kommunicera med någon. Hon ville inte sluta sitt liv liggandes i sin säng, oförmögen att tänka klart. När hon genomgått en misslyckad experimentell behandling av sin sjukdom kontaktade hon därför Dr Jack Kevorkian som utvecklat en ”självmordsmaskin”. När hon, flera månader senare, kom till Dr Kevorkian med sin man och deras tre söner hade de ett långt bandat samtal där de diskuterade igenom hennes situation. Hon förklarade tydligt att hon ville ”avsluta sitt liv med värdighet”. Natten som följde spenderade familjen tillsammans och följande morgon var Janet lika bestämd. Hennes familj accepterade hennes beslut. Dr Kevorkian kopplade henne till en maskin och anslöt henne intravenöst, när Janet själv tryckte på en knapp fick hon lugnande medel och sedan kaliumklorid. Hon föll först i en djup sömn och sedan stannade hennes hjärta. Med den nya etiken då man respekterar en persons vilja att dö, menar Peter Singer, att Dr Kevorkian handlat rätt. (133, 197)

Det fjärde gamla budordet: Skaffa många barn
Det fjärde nya budordet: Skaffa bara önskade barn till världen

Dessa båda synsätt underbyggs av två helt olika synsätt på hur man ska hantera mänskligt liv innan det blir en person. För att exemplifiera tar Peter Singer upp ett embryo i ett laboratorium. Det avgörande för varför det skulle vara fel att döda detta embryo vore, enligt vissa, att det har en potential att bli en person med alla de karaktäristika som vuxna människor vanligtvis har, till exempel en mycket högre grad av rationalitet och självmedvetande än en fisk eller råtta. Singer menar att de som resonerar så har fel. Bara för att något har potentialen att bli något betyder det inte att det nu är det. Om fostret är tillräckligt outvecklat har det inget medvetande alls. Hur skulle man då kunna behandla det fel, resonerar Singer. Kan man inte orsaka lidande eller på annat sätt skada fostret självt verkar det enda argumentet vara att fler människor ska finnas till. Han menar att bara för att det finns en potential finns det inget som säger att vi måste realisera den potentialen. (198)

I vår kultur har judeo-kristna påbud spelat en stark roll i skapandet av moraliska regler. Dessa påbud har ofta menat att man ska skaffa sig stora familjer med många barn och syndförklarat onani och att ha sex utan intentionen att skaffa barn. Singer ger en uppsjö med exempel på detta och skriver att i vissa delstater i USA var preventivmedel förbjudna fram till 1965. Han menar att man ska se på abortmotstånd med bakgrund av denna syn som menar att ju fler människor, desto bättre. Antagligen har dessa bibliska påbud varit riktiga på sin tid men med tanke på att världens befolkning stiger mot antal som jorden, ens om vi sparar in och jämfördelar resurserna, inte kan klara av att mätta är de orimliga idag. Om det inte är fel att döda ett embryo för att man inte gör något fel mot en existerande varelse kan det inte heller bli fel på grund av att en person färre skapas. (198)

Peter Singer menar precis det han skriver i omskrivningen av budordet. Att istället för att skaffa fler barn måste besluten vara väl igenomtänkta. Han menar att man ska ta hänsyn till det ovan nämnda då man beslutar att fortsätta behandling av exempelvis ett svårt handikappat spädbarn eller abort av ett foster. Det enda som förändras vid födseln, enligt Singer, är att någon annan än mamman kan ta hand om barnet. Han håller med argumentet, som är vanligt bland människor som är mot abort, om att det bara handlar om en gradvis förändring från befruktningen till ett spädbarn. Därför är det ingen moraliskt relevant skillnad mellan en väldigt sen abort eller att döda ett spädbarn vid samma ålder (sett från befruktningen). Han skriver om ett fall då en kvinna i USA fick reda på i den tjugofjärde veckan att fostret hade allvarliga hjärnskador. Hon ville då göra abort vilket var lagligt i den delstaten hon levde i. Men innan hon hann göra aborten fick hon missfall vilket innebar att det nyfödda barnet skulle räddas med alla till buds stående medel. Kvinnan ställde sig frågande om varför det hade varit rätt att utföra en abort och därmed döda fostret i tjugofjärde veckan, men att så fort barnet kommit ut (fortfarande i tjugofjärde veckan) var det omoraliskt att döda det. Peter Singer menar att det inte skulle vara fel att döda barnet. Framför allt inte med bakgrunden att fler människor på jorden kommer att innebära en ekologisk och, framförallt, humanitär katastrof. (83, 198)

Det femte gamla budordet: Behandla allt mänskligt liv som mer värt än icke-mänskligt
Det femte nya budordet: Diskriminera inte på grund av art

Peter Singer börjar med att berätta att det ligger så djupt rotat i vår västerländska kultur att skilja mellan människor och andra djur att en jämförelse i sig själv för många verkar motbjudande. Han exemplifierar genom att berätta om en text han hade skrivit i en amerikansk läkartidning. I den förklarade han att om man jämförde den intellektuella kapaciteten, rationaliteten, självmedvetenheten, kommunicerbarheten och allt annat som kan ha moralisk betydelse mellan ett gravt förståndshandikappat spädbarn och många ickemänskliga djur, till exempel en gris eller en hund, så är oftast de icke-mänskliga djurens, både aktuella och potentiella, kapacitet klart överlägsna. Redaktören för tidningen fick över femtio upprörda brev som protesterade mot sättet att resonera i texten, detta trots att den är, som Singer uttrycker det, självklart sann. Han skriver att det inte är en subjektiv uppfattning han hyser utan att det är ett faktum som kan bevisas och verifieras om och om igen. Han skriver vidare att vi gärna vill se oss som universums älsklingar trots att Darwin bevisat oss vara en djurart och att bara mänsklig arrogans kan hindra oss från att se detta självklara.

Detta sätt ska inte blandas ihop med det synsätt som menar att allt liv är lika mycket värt. Att allt liv är lika mycket värt skulle likställa att dra upp ett kålhuvud med att skjuta nästa person som ringer på din dörrklocka, skriver Singer. Varför ett sådant resonemang är ett felslut förklaras till exempel av att kålhuvudet saknar det nervsystem och hjärna som är nödvändigt för ett medvetande, varför det inte kan känna någonting. Något som saknar medvetande kan inte få frustrerade intressen, berövas framtida njutbara upplevelser, orsaka sorg hos sina nära eller varna andra och därmed sätta skräck för att bli uppdragna. Det handlar alltså inte om att likställa alla arter utan om att ta lika hänsyn till lika intressen. Gör man inte det menar Peter Singer att man gör sig skyldig till artförtryck, speciesism, vilket han menar är analogt med rasism och sexism. Grupptillhörighet är inte ett moraliskt relevant krav.

Konsekvenserna av detta resonemang är att det finns icke-homo sapiens som är personer och homo sapiens som är icke-personer. Då medlemskap i gruppen homo sapiens inte är ett moraliskt relevant krav betyder det mycket för vårt sätt att leva och däribland den medicinska praxisen. Peter Singer skriver att ”rätt till liv” är något som tillhör personer, inte en art, varför det är orimligt att det klassas som mord att ta ut ett hjärta ur ett gravt förståndshandikappat spädbarn men inte ur en schimpans. För många av de fall då vi har en moralisk förpliktelse att skydda ett mänskligt liv gäller det lika mycket för ett icke-mänskligt liv.

Avrundning

Peter Singer utgår från två ståndpunkter i sina resonemang, det om egenintresse och det om moralens universalitet. För det första menar han att man vill se till att det egna livet vill bli så bra som möjligt och för det andra att man ska behandla andra så som man själv vill bli behandlad. Det leder till att man ska se till att allas liv blir så bra som möjligt. Han tolkar detta som preferensutilitarism, vilket innebär att man ska minimera lidandet och maximera preferenstillfredsställelsen.

Medvetandet är grundläggande i Singers moralfilosofi. Utan möjlighet att varsebli världen kan man inte hysa preferenser. Har man ingen förmåga att lida, på något sätt, kan man inte utsättas för något som är fel. Man har därför bara direkta plikter mot andra medvetna varelser. Bland dessa medvetanden försvarar han, enligt honom själv, den starkaste jämlikhetsprincipen man kan förklara: lika mycket vikt vid lika starka intressen.

Kritik framförs mot Singers moralfilosofi som mot all utilitarism, det är svårt att se hur man kan kvantifiera och jämföra olika preferenser. I hans moralfilosofi finns ytterligare en dimension eftersom han skriver om olika sorters preferenser hos olika sorters varelser beroende på mentalt handikapp eller art.

Ytterligare kritik som vissa framför är den att hans etik verkar sakna den dimension av rättvisa eller rättigheter som många ofta tänker sig. Man vill gärna se människor som mer än behållare för preferenstillfredsställer. Många beskriver det som något man inte kan sätta fingret på, men Singer skulle antagligen kalla sådana idéer fördomar eller någon slags religion. Begreppet preferenser innefattar det mesta (allt?) i våra liv. När det gäller absoluta rättigheter resonerar inte Singer kring sådana då han är konsekvensetiker. Det är bara konsekvenserna av ens handlingar som avgör om den är bra eller dålig.

Samtidigt som många har problem med hans slutsatser utgår han ofta från sådant som många betraktar som ”sunt förnuft”. Han är väldigt konsistent i sina resonemang, och det kan därför sticka i många människors ögon när han kommer fram till sina slutsatser genom resonemang som är sunda. För många krävs det onekligen att man tänker om mycket för att acceptera hans resonemang, men det betyder inte att de är fel.

Litteratur

Singer, Peter: 1995, Rethinking Life & Death, Oxford University Press, Berkshire